市委办公室、市政府办公室印发江门市直企业离休干部医疗保障试行办法和实施细则(试行)的通知
市委办公室、市政府办公室印发江门市直企业离休干部医疗保障试行办法和实施细则(试行)的通知
市委办公室、市政府办公室印发江门市直企业离休干部医疗保障试行办法和实施细则(试行)的通知
《江门市直企业离休干部医疗保障试行办法》和《江门市直企业离休干部医疗保障实施细则(试行)》已经市委、市政府同意，并印发给市区工委，市高新区管委会，各市、区党委和人民政府，市直各副局以上单位贯彻执行。
中共江门市委办公室
江门市人民政府办公室
2000年7月3日
江门市直企业离休干部医疗保障试行办法
第一章 总则
第一条 为切实保证企业离休干部的医疗保障水平，根据《中共广东省委办公厅、广东省人民政府办公厅印发<关于我省企业离休干部医疗保障试行办法>的通知》（粤委办［1999］107号），结合本市的实际，特制定如下试行办法(以下简称《办法》)。
第二条 本《办法》适用于江门市直企业和省驻江参加市直社会养老保险企业（以下简称企业）的离休干部。
第三条 完善企业离休干部医疗保障机制总的原则：坚持特事特办，切实保证党和国家对企业离休干部医疗保障政策的落实。
第四条 企业离休干部（以下简称离休干部）医疗保障工作由所在单位管理改为社会集中管理；离休干部医疗费由社会统一筹措，资金来源按原渠道解决；医疗费坚持按中组发［1990］5号文关于“按规定的范围实报实销”，保证离休干部的合理医疗待遇不变的原则；在保障离休干部合理医疗需求的前提下，加强费用管理，建立医疗费用收支管理制度。江门市地方税务局（以下简称市地税局）、江门市社会保险管理局（以下简称市社保局）每年一次向市政府和市社保监督部门如实报告有关单位离休干部医疗费的征收和使用情况。
第五条 市社保局统一负责市直企业及省属驻江企业离休干部医疗费筹措和医疗待遇支付等具体医疗保障管理工作。
第六条 外地安置在我市的企、事业单位离休干部的医疗费保障不适用本《办法》，继续由原单位按规定管理。但对我市企业单位离休干部安置在外地（含出国回国医治、住院）的仍属统筹范围。
第七条 离休干部供养的直系亲属不适用本《办法》,医疗待遇由原渠道解决。
第二章 医疗费用的筹集
第八条 离休干部的医疗保障基金（以下简称基金）按照“以支定收，收支平衡、略有结余”的原则。由离休干部所在企业按离休干部实际人数和市直上年度企业离休干部月人均发生的医疗费用的乘积，每月20日前逐月缴纳，离休干部医疗保障费由市地税局征收。单位按本《办法》参加离休干部医疗保障时，必须预缴一个月的周转金。
第九条 破产、关闭、停产、半停产企业无力缴纳统筹医疗费的以及本暂行办法公布前已破产的企业，其离休干部医疗保障基金，由其上级企业或主管部门统筹解决；统筹解决有困难的，报市社保局、财政局审核后帮助解决。企业在财产变现时，必须一次性缴纳医疗保障基金（其计算标准为：按市直上年统筹人均医疗费的5年额度，再乘以离休干部人数的乘积）。财产变现前，其医疗费用暂由市财政局垫支。
第十条 企业在改制中，原企业离休干部由改制后的新单位负责管理的，由该单位负责缴纳统筹医疗费；改制后的单位不负责管理离休干部的，改制时必须一次性缴纳医疗保障基金（其计算标准为：按市直上年统筹人均医疗费的5年额度，再乘以离休干部人数的乘积）给市社保局，作为改制企业原有离休干部的统筹医疗保障基金。
第十一条 离休干部统筹医疗保障基金，统一纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，如有节余，滚存下年使用。医疗保障基金生成利息计入统筹医疗费中统一使用。医疗保障基金当年收不抵支时，超支部分，经财政部门审核后，由离休干部所在企业负担20%、定点医院负担20%，余下的市财政局负担。
第三章 医疗保障待遇
第十二条 离休干部实行定点医院诊疗、医治，在现行公费医疗“按规定的范围实报实销”。离休干部在市内选择3家公立医院作为定点医院。患病时，可持医疗卡到定点医院就医，选定的定点医院一般一年后可重新调整。有关出诊费、会诊费、家庭病床、救护车费(危重和抢救的除外）、煎药费、特级护理费、陪人费、陪人床费、护工费、尿布费、洗头吹风费、自带风扇等项目一律不属于统筹医疗的报销范围。
第十三条 因重病住进医院抢救所用的药品和医疗器械超出规定范围的，离休干部的家属、子女需马上报告单位和市社保局，经同意的可在统筹基金中报销。同时，并由定点医院在征求其亲属意见后填报《江门市医疗保障控制及自费药品使用申请表》。特殊治疗还需经主诊的副主任医师提出意见，经副院长批准后，报市社保局审批，同意后，予以报销。否则，超规定的费用由定点医院负担50%，离休干部本人负担50%。不涉及抢救而超出公费医疗用药规定的费用，由本人负责。
第四章 医疗保障管理
第十四条 市社保局要积极做好企业离休干部统筹医疗费的征集和离休干部医疗待遇的审核支付等工作，并根据保障待遇、提高服务质量的要求，减少环节，提高效率，为企业离休干部享受医疗保障待遇提供优质服务。
第十五条 定点医院的医护人员要全心全意为患病的离休干部服务。对离休干部看病治病要认真负责，确保医疗质量，防止差错事故。对行动严重困难的病人或顽症晚期病人，应送医送药上门或设家庭病床。
第十六条 市社保局要会同市卫生局、药品管理部门，制定定点医院的工作质量、医疗保障检查考核制度，并由市社保局对其为离休干部提供医疗服务收费等情况，进行不定期检查。
一、实行离休干部专用医疗证和记帐单电脑化管理制度。
(一)离休干部专用医疗证由市社保局负责印发，所在企业负责具体事宜的办理。
(二)专用医疗证必须贴有离休干部本人照片、记有离休干部本人姓名、性别、年龄、参加革命时间、身份证和离休证号码、企业名称、联系电话等。并由市社保局和定点医院加盖公章方能有效使用，以便防止伪造或假冒。
(三)离休干部凭专用医疗证到定点医院治病。
(四)医疗证和记帐单电脑化管理。
参加社会统筹的离休干部建立个人台帐，即定点医院按市社保局计算机管理要求设立离休人员医疗保障计算机管理系统，将每个离休干部的个人资料输入电脑，离休干部患病就诊时，必须同时使用医疗证和记帐单；所发生的医疗费的明细卡由医治的医院按记帐单的项目要求填写清楚，每月连同医院的报表送市社保局、财政局审核后，由市社保局办理结算手续。
二、实行“三级”管理责任制。
（一）严格控制医疗费用增长，必要的增长由市社保局负责支付；
（二）不必要的检查开支（如重复检查、重复开药、做贵重设备检查和将自费药品计入公费报销项目以及发生医疗责任事故所造成的医疗费用等）由负责医治的医院承担；
(三)属于离休干部本人及家属、亲属无理要求增加的费用，按照谁要求谁负责的原则，由要求者直接向医治医院支付医疗费用。
三、医疗费的结算。
(一)离休干部门诊医疗费用结算统一采用记帐方式结算，定点医院每月15日前将上月离休干部的门诊、住院医疗费结算表，收费明细卡和计算机管理数据等报市社保局、财政局审核后，对符合基金支付范围的费用，市社保局30天内划转给定点医院，不符合基金支付范围的费用，不予支付。
(二)离休干部住院时，由定点医院填写《离休干部医疗保障住院登记表》，并须在24小时内报市社保局备案，出院时，由定点医院根据本《办法》及有关规定，收取住院费用总额中基金不予支付的费用，其余经市社保局、财政局审核，属基金支付的，由市社保局与定点医院结算。
四、离休干部在国内异地定居一年以上或经批准到国内异地约定医院发生的医疗费用，先由个人垫付，凭医院的病历、收费清单、收据等有关资料报市社保局、财政局审核后，市社保局按本《办法》规定报销。
五、离休干部治病需转往国内异地的医院就医的，必须向负责医治的定点医院专科副主任以上的医师提出申请，医务科审核、主管院长签名，单位出具转院证明，由患者亲属负责报市社保局核准。特殊危急病人，经医务科或主管院长批准后先转院，并自转院之日起5个工作日内报告市社保局。未经核准而自行转院的，其住院医疗费用不予支付。
六、离休干部出国或赴港澳台期间发生的医疗费用，基金不予支付。
七、凡不在医疗保障规定范围内用药、检查、治疗所开支费用，由本人承担，基金不予支付。
第十七条 市委、市政府各有关部门要做好离休干部医疗保障政策的宣传、解释工作，争取离休干部理解和支持，及时向有关部门反映离休干部的意见和要求；积极配合市社保局，参与检查督促有关单位、定点医疗机构做好离休干部的各项服务工作。
第十八条 各单位及其上级企业、主管部门要进一步做好离休干部的各项管理服务工作。
按时按规定缴纳离休干部统筹医疗费，不得无故拖欠或拒交。凡不按规定标准缴费或欠费1个月的，市社保局从次月起停止离休干部的医疗保障待遇，欠费期间的医疗费用由原单位支付，因欠费影响离休干部医疗保障政策落实的，追究其主要领导的责任。
第十九条 离休干部要珍惜党和国家给予的荣誉和特殊医疗待遇，模范地遵守和维护有关医疗政策和规定。单位和个人以离休干部的名义为他人领取医疗待遇的，或医务人员故意为冒名顶替者诊治、弄虚作假的，市社保局一经查出，应如数追回已支付的医疗费，并按现行有关规定处罚。
第二十条 加强领导。建立有市委、市政府主要领导和市委组织部、老干部局、市财政局、人事局、劳动局、社保局、卫生局等领导参加的离休干部医疗保障小组。及时研究解决离休干部医疗统筹工作中出现的新情况、新问题；妥善处理统筹医疗基金的筹措、使用、管理、监督以及对离休干部服务等问题；每年要对医疗费使用情况进行检查，切实加强对离休干部医疗保障工作的领导、管理监督。
第五章 附 则
第二十一条 实行企业化管理和经费自收自支、财政差额补贴以及医疗费用自行管理的事业单位有离休干部的可参照本《办法》执行。第二十二条 本《办法》由7月1日起执行；并由中共江门市委老干部局负责解释。
江门市直企业离休干部医疗保障实施细则（试行）
根据《关于印发〈江门市直企业离休干部医疗保障试行办法〉的通知》(江委办［2000］35号文，以下简称《办法》)的有关规定，结合江门市直企业的实际，特制定本细则。
第一条 市直企业离休干部医疗保障费征缴时间和标准：
（一）征缴费时间。
参加市直企业医疗保障统筹的市直企业、省属和中央驻江企业单位（以下简称单位）的离休干部，从2000年6月1日起，由江门市地税局按规定的标准，统一向单位征收医疗保障费。
（二）征收费标准。
第一年(2000年)以中共江门市委老干部局（以下简称市委老干部局）公布的上年度单位离休干部月人均实际发生的医疗费用金额（1999年度550元）为本年度缴费标准。
第二年开始，按江门市社会保险管理局（以下简称市社保局）公布上年度单位离休干部月人均实际发生的医疗费用金额为新年度缴费标准。
第二条 医疗保障待遇：
（一）从2000年7月1日起，单位离休干部患病治疗，所发生的医疗费均按本《细则》规定的待遇执行。其中：7、8月所发生的医疗费用先由原单位代报销，9月10日前汇总报市社保局按规定核销。
（二）单位不按规定缴费的，按《办法》第十八条规定处理。
（三）离休干部须持离休证就医，今后将逐步改用《医疗卡》就医。
第三条 符合《办法》第九条范围的单位，缴纳医疗保障费经统筹解决确有困难的，由单位的上级企业或主管部门提交该单位的《资产负债表》、《损益表》、《利润分配表》、《费用明细表》、《职工签名的工资表》等报表报市社保局审核后，再由单位的上级企业或主管部门报送市财政局审批，按《办法》第九条规定处理。
第四条 医疗费用结算办法：
（一）每月20日前,市地税局负责征收医疗保障费；次月5日前划入市财政局医疗保障基金财政专户，并于当月20日前由市财政局医疗保障基金财政专户划入市社保局医疗保障基金支出专户。
（二）定点医院每月15日前将上月离休干部的医疗费用结算情况、收费明细资料和有关资料报市社保局审核，经市财政局审批后，30天内划转给定点医院。
（三）若收不抵支时，先由定点医院垫付，待年终结算时，经市社保局审核，市财政局批准后，属超支部分由离休干部所在企业负担20%、定点医院负担20%，余下的市财政局负担。上述负担的款项各有关单位须在市财政局审核后10天内根据市财政局发出的通知，如数划入市财政局医疗保障基金财政专户。
第五条 因重病在医院抢救所用的药品和医疗器械超出规定范围以及特殊治疗的执行办法：
按1998年8月广东省卫生厅、广东省财政厅编订的《广东省公费医疗用药报销范围》和《关于省直公费医疗住院床位费报销规定的通知》（粤卫［１９９８］第12号）执行。今后若有新规定，则按新规定执行。
第六条 异地安置的离休干部就医办法：
（一）国内异地安置的离休干部应在居住地指定一至两家公立医疗机构作为约定医疗机构，并由单位负责报市社保局备案。
（二）在国内异地定居的离休干部，每年须向市社保局提供由当地公安户籍管理部门出具的生存证明，市社保局凭生存证明办理享受待遇手续。
(三)出国或赴港、澳、台定居的离休干部，因病临时入境就医的，三日内由本人或亲属向市社保局、市委老干部局书面报告，按《办法》和本《细则》或参照《江门市直基本医疗保险实施细则》的有关规定办理。
第七条 离休干部按以下程序办理参加医疗保障手续并提供有关资料：
（一）由离休干部原所在单位负责到市社保局办理参保手续。
（二）提供本人身份证、离休证及一寸半身正面近照一张。
（三）办理医疗保障缴费手续。
第八条 单位每年最少一次向离休干部公布医疗保障缴费情况。如出现少交、迟交、不交医疗保障费而影响离休干部就医的，离休干部本人有权向市社保局和有关部门投诉。
第九条 实行定点医疗机构管理制度：
参加医疗保障的离休干部患病就医时，必须到经市社保局确认的定点医疗机构就医，才可享受《办法》规定医疗保障待遇。在未获得定点资格的医疗机构就医的，医疗保障基金不予支付。
第十条 除了按《办法》第十二条规定不属于医疗保障基金的报销范围以外，属如下项目范围的，医疗保障基金也不予支付：
（一）非疾病治疗项目类。
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2、各种减肥、增胖、增高项目。
（二）诊疗设备及医用材料类。
1、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复器具。
2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
3、物价部门规定不可单独性收费的一次性医用材料。
第十一条 《办法》第十八条关于追究其主要领导的责任，是指离休干部所在的单位、上级企业、主管部门的第一责任人的各级领导的责任。
第十二条 违规处罚办法：
凡为离休干部提供医疗保障服务的定点医疗机构，应当使用统一的专用诊疗手册（病历）、处方、检查治疗单、医疗服务收费明细卡等医疗单据。凡不按规定执行的，市社保局一律不予受理有关的医疗保障费用结算手续，并按违反《定点医疗机构协议书》的规定处罚。
第十三条 本实施细则自2000年7月1日起与《办法》一并实施，由市社保局负责解释。